Årets PROM (Patient Reported Outcome Measures)-seminarium, det sjätte i ordningen organiserat av RC Syd, hade fokus på PROMIS (Patient Reported Outcome Measurement Information System) och itembanking. Intresset för patientrapporterade mått växer, vilket syntes inte minst på de totalt 90 deltagare som valt att anmäla sig till eventet, ett nytt rekord.
Den 8 november anordnades det sjätte PROM-seminariet i RC Syds regi. Eventet, som hade rekordmånga 90 anmälda, ägde rum på Clarion Hotel Sign i Stockholm. Programmet, med fokus på PROMIS och itembanking, hade utarbetats i samråd med registercentrumorganisationernas PROM-nätverk.
Moderator Karin Christensson, tidigare bland annat chef för kansliet för Nationella Kvalitetsregister, inledde seminariet och redogjorde för dagens program.
Caroline Terwee från det holländska PROMIS-projektet hälsades extra välkommen och med anledning av hennes närvaro hölls förmiddagens pass på engelska.
Introduktion till PROM och PROMIS
Förste föreläsare ut var John Chaplin, Sveriges PROMIS-representant internationellt och en av nyckelpersonerna i det svenska PROMIS-projektet.
Som en inledning till ämnet berättade John generellt om PROM och PROMIS. Bland annat gick han in på de problem som kan finnas i nulägets PROM. Alla enkäter mäter olika typer av aspekter och problemet ligger då i att man inte kan jämföra. De äldre enkäterna täcker ett visst omfång och det som hamnar utanför gör att man missar en del patienter. Enda lösningen på att täcka in de som missas är att göra ett extra formulär som måste fyllas i. Optimalt menade John vore att få en enkät som kan kombinera båda.
John gick sedan över till att prata om itembanking och CAT (Computerized Adaptive Testing). I korthet framhölls att användande av detta leder till mer flexibel administration då antalet frågor reduceras och anpassas beroende på hur någon besvarar. Svaret på första frågan leder till ett mindre antal bakomliggande alternativ på fråga två och ännu färre på fråga tre. Det kan vara 120 bakomliggande, möjliga frågor från början, men i slutändan har en patient totalt besvarat endast 3–4 frågor.
PROMIS är en av många itembanker som finns tillgängliga. Andra är exempelvis Neuro-QoL, ASCQ-Me och NIH Toolbox, men John menade att PROMIS är den största med flest itembanker samt att den har större precision med mer relevanta frågor. Resultaten är jämförbara trots att frågesammansättningen blir individuell och banken är inte låst vid de frågor som finns, den går att utöka eller reducera över tid.
Det holländsk–flamländska PROMIS-projektet
Caroline Terwee tog sedan över efter John och beskrev det projekt hon jobbar med som kallas ”Dutch–Flemish PROMIS”. Caroline menade att SF-36 och dylika verktyg inte är precisa nog, därför är CAT nödvändigt.
Inledningsvis, vid starten 2006, var det i projektet Caroline plus sex personer till, en grupp som sedermera utökades med ytterligare sex personer. Efterhand inleddes också ett samarbete med Belgien.
Första utmaningen för projektgruppen blev att skaffa pengar till att kunna översätta frågor. 100.000 euro krävdes för att översätta 26 itembanker. De behövde också ha tillstånd från PHO (PROMIS Health Organization). Man jobbade på i ett och ett halvt års tid och i detta ingick också kognitiv debriefing (test av frågornas förståelighet). Caroline framhöll i samband med detta att åtminstone en person bör utses till att delta i samtliga översättningar för att man i ett projekt av denna karaktär ska kunna ha överseende och få till något konstant.
För att skapa medvetenhet om projektet startade man också en hemsida och efterlyste intressenter till projektet. Efter detta började flertalet intresserade kontakta projektgruppen för att få veta mer och delta.
Cirka 15 valideringsstudier gjordes landet över, mestadels baserade på frivilliga, ideella krafter. Alla i projektet var entusiastiska i början och samlade data, men hade sedan ingen som kunde analysera den förrän man så småningom fick in expertis.
Svårigheter som beskrevs var bland annat gällande att få till översättningen från engelska till holländska korrekt. Två personer med exempelvis samma typ av depression måste kunna ha samma chans att få samma frågor. Ibland blir så inte fallet på grund av att översättningen ger frågan en annan innebörd. Man måste också anpassa frågorna för sin population så att de blir mer relevanta.
Problem med implementering som Caroline beskrev att man fortfarande har är bland annat gällande vilken måttstock man skall utgå ifrån. Ska man i grunden använda samma parametrar och referenspopulation som i USA eller ska man ha landsspecifika mått, anpassade efter den egna befolkningen? T-score är inte jämförbara så hur förvandlar man en måttstock till en annan?
Caroline lyfte fram att möjliga lösningar skulle kunna vara att varje land har egna itemparametrar, men att dessa ändå finns kopplade till den amerikanska skalan. Den relativa skillnaden blir sedan baserad på landets specifika data.
Caroline berättade också ingående om PHO som startades 2008 av ett antal forskare för att utveckla och validera PROMIS och itembanker. Idag är det ett öppet nätverk som välkomnar medlemmar från hela världen att ta med patientens röst till vårdfronten. I styrelsen finns från Europa bland annat Caroline. Något som visar att PROMIS nu tas på allvar är att man nyligen fick till stånd ”Approval of PROMIS Fatigue” på ett läkemedel i USA.
PHO rekommenderar att man sätter upp ett PNC (PROMIS National Center) i varje land. PHO har redan definierat roller inom dessa center. Tanken är att centret har exklusiva rättigheter att distribuera PROMIS i det egna landet samt övrigt ansvar som att uppdatera, uppmuntra spridandet och se till att ett och samma system används.
För att implementera ett center i Holland behövdes organisationsstruktur, businessmodell, tillstånd av modellen från PHO, CAT-mjukvara, flertalet översatta och validerade PROMIS-itembanker, scoring service, help desk och utbildning.
Målet med det holländsk-flamländska projektet i stort beskrevs av Caroline vara att förbättra kvaliteten av sjukvården och forskningen genom att utveckla, översätta, validera, förbättra och stimulera användandet av de instrument man tagit fram. Allt material kommer finnas tillgängligt för användning genom Dutch-Flemish Assessment Center, ett privat not-only-for-profit-företag.
I framtiden för PROMIS ligger sammanfattningsvis
- fortsatta valideringsstudier
- att utröna score i specifika patientpopulationer
- meningsfulla, agerbara, individuella scores och förändringar
- att utöka översättningar och validering mellan olika system
- implementering i klinisk vardag/sjukvårdskvalitet.
Frågor från åhörarna efteråt gällde bland annat hur andra länder jobbade och om stöd fanns från EU. Enligt Caroline låg holländsk-flamländska projektet lite före och man hoppades kunna utöka och expandera även till andra länder där intresse redan har visats. Man ser över möjlighet till EU-bidrag, men ännu har man inte hittat något bra ställe där detta projekt passar in.
Det svenska PROMIS-projektet, itembanker och framtidens PROM
Evalill Nilsson tog sedan över mikrofonen och berättade om framtidens PROM, saker som var på gång och mer om det projekt som hon och John Chaplin höll i i Sverige.
Något som utreds internationellt just nu är PaRIS (Patient-Reported Indicators Survey), en internationell utvärdering av de olika mått som finns (faktum är att dessa frågor diskuterades på en konferens samma dag som RC Syds PROM-seminarium hölls), vad de kan användas till, hur man kan jämföra sig internationellt och så vidare.
Samma typ av utvärdering har gjorts i Sverige där man undersökte vilka instrument som är bäst lämpade här. Slutsatsen i rapporten för det arbetet var att det just då inte fanns något generiskt instrument som skulle passa alla, men i framtiden skulle PROMIS eller liknande kunna vara svaret.
Evalill berättade att det var efter denna utvärdering som hon och John träffade varandra och sedan ansökte om pengar för att utreda det hela vidare för att fortsatt satsa på PROMIS.
Man håller nu på att avsluta en implementeringsstudie där man dels skulle översätta PROMIS till svenska, dels identifiera de olika PROMIS som redan fanns översatta i Sverige (enstaka forskare hade påbörjat det hela här och var) för att samla dessa och dess forskare och bilda nätverk. Man skulle också leverera elektronisk datainsamlingsmetodik och en lösning på framtida hållbar förvaltning så att det inte blir som det ofta blir med projekt: stor entusiasm i början och sedan dör det hela ut.
Evalill poängterade att det inte bara är hon och John som håller i detta, att en hel del projekt finns på gång samt att man även har ett nordiskt samarbete.
Tanken är att ha en framtida förvaltning i tre delar: informationsförvaltning (via RCO och PROM-nätverket), kunskapsförvaltning (via universiteteten och PROMIS-nätverket) och teknisk förvaltning (via Inera). Det ska också finnas information på alla RCO-webbplatser.
Man hoppas i nästa steg på ett internationellt samarbete.
PROM, teknisk lösning och juridik
Från QRC Stockholm deltog Hans Lindqvist för att framför allt prata om och förtydliga vilka tekniska lösningar som finns idag. Han betonade vikten av att ha en nationell struktur och menade att det idag finns en uppsjö av verktyg tillgängliga och att vårdgivare inte riktigt har kontroll över detta, en kontroll som måste återtas.
Idén nationellt enligt Hans är att ha en formulärmotor och rangordning, i början får vi använda oss av den som finns i USA och sedan börja göra en egen variant (med andra ord blir det åt samma håll som Caroline Terwee berättade om gällande arbetet i Holland).
Patienterna ska som huvudingång kunna logga in på 1177 och där besvara PROMIS-enkäter. Därefter får de något tillbaka och journalen tar del av datan.
Hans berättade vidare att informatiksystem som kommer påtvinga förändringar är under utveckling, men att vi måste visa att PROMIS i Sverige fungerar, att det gillas av kliniker och kan användas av forskare med flera.
På Karolinska finns ett pilotprojekt kallat ”Proof of Concept” där det redan finns en fungerande infrastruktur som körs. Riskerna är att denna lösning blir inlåst, att den stannar på Karolinska, men Hans menade att tanken är att piloten ska kunna användas nationellt och möjliggöra mycket av det som Caroline beskrev.
I korthet beskrev Hans utvecklingskedjan enligt följande:
Jobb med att skapa förutsättningarna (höst 2017) -> skapande av team för projektledning (höst 2017) -> start av pilot (vår 2018) -> PROMIS blir redo att tas i nationell förvaltning (vår 2019).
Gällande juridik berättade Hans kort om den nya dataskyddsförordningen och vilka lagar som styr nationellt beroende på vad syftet är med varje PROM-insamling.
Bland frågorna som diskuterades efter Hans föreläsning ingick ämnen som hur mycket 1177 används idag, tidsstyrningsfunktioner, hur man kan visualisera sina data och riskerna med att man beställer en insamling i ett syfte och sedan i efterhand inser att man behövde använda datan på något annat sätt.
Exempel på PROM och PROMIS i register, GallRiks (Svenskt kvalitetsregister för gallstenskirurgi och ERCP)
Som avslutning på huvudprogrammet redovisade tre register hur de jobbar med PROM och/eller PROMIS. GallRiks Gabriel Sandblom var först ut och berättade om resan de påbörjat.
Inledningsvis, för 3–4 år sedan, hade de mycket fokus på behandlingsutfall och undrade hur de skulle mäta patientnyttan på bästa sätt. Gabriel berättade att GallRiks inte är något diagnosregister utan ett åtgärdsregister, men att man om man tittar på hela populationen kan konstatera att det är en ganska stor del som har gallsten av olika grad. På grund av detta utfall var det därför svårt att identifiera de med komplicerad gallstenssjukdom. GallRiks ville helt enkelt förbättra livskvalitet och minska gallstenssymptomen där det inte fanns något bra sätt att mäta. Gabriel: ”Man gör inte så mycket patientnytta om man opererar de som har buksymptom eller smärtor av annan genes.”
Där stod registret när man tog kontakt med RC Syd för att få hjälp att ta fram ett bra PROM som visade att det gick att eliminera symptom från gallstenarna, minimera risken för bestående procedurrelaterade symptom och få en god perioperativ vård, inklusive smärtor och illamående (PREM). SF-36, menade Gabriel, är ett alldeles för trubbigt redskap för detta ändamål.
Exempel på PROM och PROMIS i register, SKaPa (Svenskt Kvalitetsregister för Karies och Parodontit)
SKaPas registerhållare Gunnar Ekbäck inledde sitt anförande med att direkt framhålla att för SKaPa är en digital återföring av patientdata helt nödvändig, man har ingen manuell inrapportering alls.
Nuvarande utvecklingsområden som jobbas parallellt med är kliniska utdata (vilka har krävt mycket valideringsarbete med många journalsystem inblandade och många fel på vägen), PROM-data, vårdutveckling och forskning. Man redovisar sina data via årsrapport, rapportportal och vården i siffror och har i dagsläget fått med sig alla regioner utom Gotland.
Gunnar berättade sedan om historiken för deras arbete med PROM. I korthet tillsattes en arbetsgrupp 2012 och arbetsmöten startades. Man började med att skicka ut frågeformulär i pappersformat för pilottestning i tre olika grupper och hade också hjälp av professor Mats Lundström för att göra raschanalys.
Ett problem Gunnar dock sett i arbetet är svårigheten med att få folk att fylla i enkäter: ”Patienter med låg sjukdomsgrad är inte intresserade av att besvara frågor. Enkäter, vare sig det är papper eller SMS, fungerar inte för att få unga att fylla i.”
SKaPa har som förhoppning att få till stånd att svar på frågor om global munhälsa ställs som standard vid varje tandläkarbesök, svar som inrapporteras automatiskt. Problemet med detta enligt Gunnar är att man inte så lätt får svar på det man önskar mer specifikt, därför har man nu börjat titta på PROMIS.
Exempel på PROM och PROMIS i register, Svenska neuroregister
John Chaplin gick som siste man åter upp i talarstolen, denna gång för Svenska neuroregisters räkning.
Svenska neuroregister är just nu i den avslutande fasen av sitt arbete. De kan redan idag använda det amerikanska systemet för att nå ut på webben, men detta innebär att de går utanför sin egen brandvägg. Tanken är dock att som Hans var inne på flytta in i en nationell lösning. Det tredje alternativet är att ha en europeisk modell, likt den Caroline berättade om. Patienten sitter i Sverige och når då ut till Amsterdam med personuppgiftsavtal som tecknats enligt den europeiska dataskyddslagstiftningen.
Slutligen visade John upp och besvarade en fungerande CAT-enkät hos Svenska neuroregister gällande trötthetsbedömning. Med svar på endast tre frågor gavs en bedömning av tröttheten och en jämförande siffra med befolkningen.
Tanken rent praktiskt beskrevs av John vara att patienten kommer till receptionen, får en platta och svarar i väntrummet på 3–4 frågor inom området det gäller (exempelvis då trötthet). Informationen som matas in går sedan direkt till läkaren man är där för att besöka.
Frågestund
Som avslutning på huvudprogrammet samlades talarna på scenen för att emotta frågor och åsikter. Moderator Karin Christensson ställde den stora frågan ”Var är vi 2021?” och fick i tur och ordning svaren nedan från de närvarande talarna:
Caroline: ”Jag hoppas att folk är mer medvetna om PROMIS och att vi kan utbilda om möjligheterna och har instrumenten igång i andra länder.”
Hans: ”Vi har patient- och professionsdrivna interface där man kan jämföra sin data på olika sätt. På samma sätt har kliniska verksamheten möjlighet att använda datan.”
Gunnar: ”Om tre år har Hans löst alla tekniska problem och vi har användning av PROMIS.”
Evalill: ”Vi har ett levande, aktivt forskningsnätverk lett av John Chaplin. Både användare och forskare har nytta av PROMIS.”
John: ”Om tre år har vi förhoppningsvis alla itembanker översatta och ett antal studier har gjorts. Vi kommer ha ett nätverk landet igenom som använder PROMIS och har användarmöten.”
Åsikterna från åhörarna var flera. Några exempel:
- Största utmaningen är först och främst att få verksamheten att använda PROM.
- Pengar är den viktigaste frågan. Jag hoppas att man inom tre års tid har pengar för åtminstone tio års fortsatt arbete.
- Vi behöver en bra visualisering som tydliggör arbetet.
- Vem ska motivera och hur ska man motivera användandet av detta hos regering, huvudmän etcetera? Vem tar ansvaret för att övertyga?
Som slutord uttalade Evalill: ”Jag har alltid haft en dröm om att när vi väl har bra exempel så gör vi det tillsammans, användare och register och så vidare. Vi måste fortsätta med att skapa bra exempel. Jag hoppas att vi åtminstone har medvetenheten om detta i registercentrum och har ansvaret att ta det vidare.”
Extrapunkt – PROMIS i de pediatriska registren
Efter huvudprogrammet fanns för de som var intresserade specifikt av PROMIS-utveckling gällande pediatriska register en möjlighet att stanna kvar för lite extra information om nuläget och det översättningsarbete som satts i rullning. Denna programpunkt utvecklade sig till att blir mer av en konstruktiv diskussionsstund än en föreläsning.
Ämnen som diskuterades var måttstockar, jämförbarhet, mätprecision, validering, anslutning och nationella kontra privata intressen.
Ett återkommande ämne (här såväl som tidigare i dagens program) var frågan om ekonomi där en av åhörarna sammanfattade det hela med orden: ”Man ska inte låta bristen hindra ens leklust!”
Presentationer
Presentationer från seminariet finns samlade på följande länk:
https://rcsyd.se/prom-och-patientsamverkan/prom-seminarium/prom-seminarium-6
Länktips
Holländsk-flamländska PROMIS-projektet (hemsida på holländska)
